戰爭中由創傷導致的心臟驟停發生率高，直接針對戰創傷心臟呼吸驟停進行心肺復蘇是提高戰創傷心臟呼吸驟停復蘇成功率的重要保證。作者根據幾十年平戰時從事臨床心肺復蘇的實踐經驗，分析不同的戰創傷心臟呼吸驟停的特點，總結精準心肺復蘇模式如下。

1　精準心肺復蘇搶救程序

20世紀60年代《國際標準CPR指南》建立了ABC搶救程序[(A-airway(氣道)、B-breath(呼吸)、C-circulation(循環)]，2010年調整為CAB搶救程序并沿用至今。對每一個心肺復蘇個體而言，從形式到內容均可能會有不同。如果拘于ABC或CAB模式，對一部分傷者而言，將失去心肺復蘇的機會。心肺復蘇的搶救程序可以是ABC、CAB甚至ACB等多種模式。若能使心肺復蘇步驟個體化乃至精準化，需要把握好以下三個方面。
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1.1　救助對象的狀況　由于心臟驟停的病因不同，推薦采取的心肺復蘇程序亦有所不同。例如有的傷者是由心室顫動引發原發性心臟驟停，有的則是由于窒息而導致的繼發性心臟驟停。對于前者而言，心臟驟停時其體內動脈血氧含量豐富，可首先采用胸外按壓(CAB程序)；后者多因呼吸停止導致體內動脈血嚴重缺氧繼發心臟驟停，故應先進行口對口人工呼吸，以幫助提高患者動脈血中的血氧含量(ABC程序)。

1.2　救助人員的能力　鑒于軍隊各類專業和非專業救助人員的技能水準不同，現場救助狀況的差異，在操作程序上要有相應改變。如非專業救護人員在實施CPR時，不再被教授如何評估患者的脈搏和循環癥狀；對于在院外不具備人工呼吸能力或是因懼怕傳染，不愿進行口對口人工呼吸的大眾，可以不受ABC程序框架所限，立即開始不間斷的胸外按壓步驟。即使戰場救護條件允許，也不必一味等待專業人員進行氣管插管。美國德克薩斯大學急救醫學專家Pepe醫師也強調，學習CPR的方法后，在遇到心臟停搏的患者時，不要被口對口人工呼吸的步驟誤導，因為胸外按壓才是最重要的。
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1.3　救助環境的設施　戰場環境惡劣，發生心臟驟停時多為心室顫動。如果能在倒下的第一個5min之內完成除顫，其復蘇是最成功的。自動體外心臟除顫器的問世，使救助者能夠非常便捷地對心室顫動患者率先實施緊急除顫，這種將除顫居CPR程序之首位的復蘇步驟，能夠達到及時轉復心律、恢復循環的目的，尤其對于由心臟因素造成的心臟驟停患者更是如此。但鑒于我軍戰場的實情，亦應鼓勵第一目擊者和急救人員在無除顫器和自動體外除顫儀(automaticexternaldefibrillator，AED)配置的狀況下，率先實施心前區叩擊這一除顫步驟。

2　精準心肺復蘇搶救方法

現代心肺復蘇方法是自20世紀50~60年代起步，并隨著經驗的積累及新技術的應用而逐步發展完善起來的。臨床上CPR急救的基本方法及輔助方法確有很多，在戰場實際應用時，需要結合心臟驟停患者當時的自身及周圍情況，選擇合適的個體化復蘇方法，以獲得最佳的精準復蘇效果。

2.1　適“時”施法　根據心臟驟停患者在搶救過程中不同時段表現出的病理生理機制的不同，應適“時”地選用現代復蘇法。在戰場救助時對于預測可能發生心搏驟停的傷者，應不失時機地采取前瞻性的干預性的預防猝死的綜合措施。例如戰場常見的擠壓綜合征傷員，因身體受壓超過一定時限，當擠壓被解除后出現的缺血-再灌注損傷、高鉀低鈉電解質紊亂、代謝性酸中毒、血液高凝狀態、肌紅蛋白血癥等，可引起全身各臟器損傷，而以心臟驟停為其中最嚴重的并發癥。對于此類傷者，應該根據其病理生理機制的不同時段采取相應措施，如在解除壓迫以前，應適時采取短暫阻斷回流以預防血栓脫落、重視液體復蘇以保證重要臟器灌注、維持酸堿電解質平衡等舉措以防范心臟猝死的發生。如5.12汶川地震救援時，一位雙下肢被埋壓在廢墟中的傷者，在被解壓后的瞬間出現心臟呼吸驟停，故應時時注重戰場心臟性猝死的防范。從某種意義上來說，這種超前的干預是軍隊衛勤因“時”而異實施心肺復蘇的重要組成部分。

2.2　因“地”施法　根據患者發生心臟驟停時的場所，順勢因地制宜地選用現代復蘇方法。戰場環境復雜多變，有無建筑起火、車輛起火、爆炸、濃煙、有毒氣體或者敵人的接近等都是施救時應綜合考慮的問題。可否在不傷害傷員的情況下移動和轉運傷員，就是要根據戰爭環境的不同因地制宜地選擇優化的心肺復蘇方案。例如在戰爭中的爆炸現場，對可能困在廢墟中狹窄空間內的心臟呼吸驟停傷員展開救援行動，在僅可容納一人進入的有限空間需要實施緊急CPR救治時，救援者就應打破以往常規胸外按壓時立于傷者右側或左側并行的橫向站立位置，而應采取傷者頭側的豎向站位姿勢進行胸外按壓CPR，因地制宜，藉以彌補狹窄空間不利于復蘇的窘境。因地制宜地實施CPR技術，可為傷者的進一步轉運和高級生命支持爭取寶貴時間。自動式除顫背心、感應式復蘇腹帶、反搏式加壓短褲的開發與應用，也為戰爭中因地制宜的CPR賦予了新的內涵。

2.3　依“器”施法　應根據戰場配備救援裝置情況的不同，選用獨特、便攜、實用的復蘇器具，并采取有針對性的復蘇方法。戰場中創傷發生率高，胸肋骨骨折等胸部創傷伴發心臟呼吸驟停較為常見。這類由胸部外傷而致的創傷性心臟呼吸驟停，是傳統胸外按壓心肺復蘇及應用按壓器具的禁忌證，對于后者而言往往受到電源、氣源以及機械本身體積重量的限制，使其在戰場的應用大打折扣。在傳統胸外按壓器具應用受阻的情況下，筆者所在團隊另辟蹊逕自主研發了腹部提壓心肺復蘇儀。該儀器通過靈巧吸盤吸附于腹部進行提拉與按壓，使膈肌在上下移動的同時能夠兼顧循環和呼吸，達到心與肺復蘇并舉的目的，且裝置小巧輕便、操作簡單，不受氣與電的限制，彌補了以往胸外按壓器具的不足，更適用于戰場惡劣環境下胸部創傷后心搏呼吸驟停傷者的救治。

2.4　順“勢”施法　根據戰場傷員創傷部位的不同，實施順勢而為的心肺復蘇方法。既往對于戰爭環境中腹部創傷患者在特殊條件下出現的心臟呼吸驟停，常用的心肺復蘇方法有胸外按壓CPR及開胸心臟按壓心肺復蘇技術。然而，胸外按壓CPR在腹部外傷情況下因難以充分發揮“胸泵”作用而不能達到令人滿意的復蘇效果。雖然開胸心臟按壓心肺復蘇術效果優于胸外按壓CPR，但由于戰場上環境復雜惡劣，技術要求較高等限制而無法實施。對于腹部已經存在開放性傷口的心臟驟停傷員，施救者可利用腹部開放的切口，順勢將右手伸入傷者膈肌下方，將2-5指并攏放于心臟后下方膈肌貼附面處，左手掌置于胸骨中下1/3處固定后，雙手配合以右肘腕關節協調帶動右手2-5掌指有節律沖擊性地向胸骨處抬擠，使膈肌上移4~5cm，然后迅速放松使膈肌回至原位，規律交替進行，抬擠頻率為100次/min。如此順勢而為地緊急進行經膈肌下抬擠心肺復蘇技術，可達到利用膈肌的上下移動來抬擠心臟進行心肺復蘇的目的。

3　精準心肺復蘇搶救時限

以往患者心搏驟停后行CPR20~30min，未見自主恢復循環，評估腦功能有不可逆表現，醫師則宣告終止CPR。按此標準執行存在主觀因素誤差，并未充分認識到有部分患者適當延長心肺復蘇成功的特殊性。尤其是隨著對戰創傷心臟呼吸驟停認識的加深，對部分心臟呼吸驟停傷員適當延長心肺復蘇時間，可成功挽救患者生命。精準化延長CPR時間應注意以下幾個方面。

3.1　特殊病因　對溺水、低溫(凍傷)、強光損傷、藥物中毒等可適當延長CPR時間。例如，海水淹溺傷員在長時間淹沒于水中后仍有完全復蘇的可能，分析其機制可能是“潛水”反射發揮了重要作用，后者使傷者心率減慢、周圍小動脈收縮，血液從腸道和四肢流至腦和心臟。因為有此保護機制，故對循環已停止的溺水者，即使超過了復蘇時限，延長CPR時間仍可能使其存活。

3.2　特殊群體　我軍平戰時承擔著維護人民群眾安危的重任，對于一些特殊人群尤其是5歲以下兒童終止心肺復蘇時需特別謹慎。因小兒對損傷的耐受能力較成年人強，即使神經系統檢查已經出現無反應狀態，某些重要的腦功能仍可恢復。如有報導稱英國一名出生2周的男嬰突然心臟病發作，呼吸心搏全部停止長達30min以上，被醫師宣布“死亡”，當父母準備與他最后吻別時，男嬰突然發出一聲咳嗽，經搶救心臟又重新開始搏動，且此后的影像學檢查顯示，他并沒有遭受永久性的腦損傷。

3.3　特殊條件　在戰場特殊醫療環境之下的心肺復蘇主要是指在野戰醫院手術麻醉的狀態下實施CPR。可能是有麻醉低代謝的前提，加上監護與治療設施齊備，以及訓練有素的復蘇人員的參與，是延長心肺復蘇時間的理想場所。當然，采用一些特殊器械用于搶救心搏驟停時，也可適當延長心肺復蘇時間。其中無創的方法包括背心式心肺復蘇、主動加壓減壓心肺復蘇、分階段胸腹加壓減壓心肺復蘇，有創的方法包括主動脈內球囊反搏、體外循環、開胸心臟按壓、人工膜肺心肺復蘇等。誠然，心肺復蘇是戰創傷心肺復蘇救援的重中之重，是心臟呼吸驟停傷員救援成功與否的關鍵。如何在復雜多變的戰場環境中科學有效地實施精準心肺復蘇模式，需要根據具體情況，準確把握因地制宜、因人而異的精準個體化心肺復蘇程序、心肺復蘇方法乃至心肺復蘇終止時限，降服戰創傷心臟呼吸驟停這一戰場死神，提高我軍戰創傷心臟呼吸驟停傷員心肺復蘇搶救的成功率，以確保我軍履行能打仗、打勝仗的時代使命。

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